他人の行為により病気やけがをしたとき
自動車事故等、他人の加害行為が原因で病気やけがをしたとき、健康保険で治療を受けることができますが、その場合、できるだけすみやかに「第三者の行為による傷病届」を提出してください。
- 解説
- 手続き
第三者行為による傷病について
第三者行為とは、自分ではなく、他人によって負ったケガや病気のこと。
第三者行為の例
- 交通事故によるケガ（自転車での交通事故も含）
- 他人の飼い犬に噛まれたことによるケガ
- スキーやスノーボード中の衝突によるケガ
- 飲食店、他人の料理等による食中毒
など
第三者行為による傷病でも保険証を使用することが出来ます
使用する場合、速やかに健保に届出をすることが法律で定められています。
☞（健康保険法施行規則第65条）
この届出を受けて、健保は組合員が第三者（加害者）に有する損害賠償の権利を代位取得し、健保の負担分を加害者に求償します。
☞（健康保険法施行規則第65条）
第三者行為による傷病の手続き
①保険証を使用する場合
使用する前にアイシン健保へお電話ください。
⇒使用する場合は、下記書類の提出が必要です。
提出書類
- 第三者行為による傷病届（5枚綴り）
- 事故発生状況報告書
-
人身事故扱いの「交通事故証明書」
（原本または原本証明のあるもの）
②保険証を使用できない場合
| 業務中、通勤中のケガ | 労災・通災の対象ですので、会社担当者にご相談ください。 |
|---|---|
| 保険証を使用する前に当事者同士で示談したとき | 第三者行為による傷病の手続きが出来ません。 |
③注意事項
- 交通事故以外（喧嘩、飼犬に噛まれたなど）で保険がない場合に保険証を使用すると、加害者とのご自身による交渉に加え、アイシン健保への書類申請も必要になります。
- 治療費が極めて少額な場合であっても、金額の多寡に関わらず同じ手続きが必要です。
- 本人に著しい過失がある場合（飲酒運転など）には、給付が制限される可能性があります。
交通事故でも第三者による傷病とならない場合の手続きについて
- 相手がいない自損事故の場合、自損事故の内容や休業補償の確認等がありますので、アイシン健保への「自損行為による事故状況報告書」の届出が必要です。
- 組合員が100％過失の事故の場合は、相手に請求できないため、アイシン健保への「負傷原因報告書」の届出が必要です。
「第三者行為」業務の外部委託
- 第三者行為の事務処理を外部業者に業務委託しています。
- 委託会社：大正オーディット
- 委託会社から直接組合員に書類送付、電話問合せ等があります。
- 厚労省の個人情報管理規程に則って業務委託していますので、ご安心ください。